Još nikada ni jedna najava teksta na Portalu naInzulinu.com nije izazvala toliko interesa i upita kao najava detaljnog osvrta na novu inzulinsku pumpu u Republici Hrvatskoj. Teško ću sve zadovoljiti, ali vrijedi pokušati. Iako volimo objavljivati kratke i pitke članke, ovaj puta je strategija nešto drugačija, u što ćete se sami uskoro uvjeriti.
Ne obožavam umjetnu inteligenciju i automatizaciju svega oko nas. Mislim da ti procesi u novije vrijeme uništavaju puno više radnih mjesta nego što ih stvore. Dobar dio ljudi koje automatizacija istiskuje polako postaju višak koji nema kamo, a o pretjeranoj ovisnosti o automatizaciji i umjetnoj inteligenciji da i ne govorimo.
Ipak, ako negdje automatizacija ima smisla, to je u olakšavanju života nama na igli, ovaj kanili. Suživot s "robotom", koji pomaže održavati razinu glukoze normalnom, bi mnogi poželjeli.
Za one koji nisu pročitali najavu: dobio sam na testiranje najnoviju inzulinsku pumpu Minimed 640G zajedno s novom verzijom punjivog transmitera/baterije i (postojećim) Enlite2 CGMS senzorom. Bliži se trenutak rastanka s pumpom i krajnje je vrijeme da stavim nevjerojatnu bujicu misli i dojmova na „papir“.
Preciznost novog Medtronic 640G CGMS kompleta
Prije nego počnem o umjetnoj inteligenciji i prediktivnim algoritmima, ključno je posvetiti se preciznosti novog-starog CGMS-a. Kakvog bi smisla imale automatizirane i inteligentne odluke o terapiji, ukoliko se ne zasnivaju na preciznom sustavu kontinuiranog mjerenja?
Anegdotalna iskustva ljudi iz mog kruga, koji su koristili Enlite2 senzor s postojećom Veo pumpom, su takva da su mnogi - prešli na Libre ili Dexcom (iako ne svi). Stoga je više nego logično pitanje: kako može nova 640G pumpa biti preciznija sa starim senzorima?
Kako bismo pokušali odgovoriti na to pitanje, pogledajmo što se zbiva u protivničkom taboru – u Dexcoma. Hrvati skoro isključivo nabavljaju Dexcom G4 od Roche-a u Sloveniji i jedne firme u Češkoj, no u drugim državama (npr. Njemačka i SAD) dostupna je i novija generacija, Dexcom G5. Online zajednica se očekivano slaže da je G5 precizniji od G4, a zanimljivo je to da oba sustava koriste isti senzor! Drugim riječima, ako je Dexcom pronašao način kako da iz istog senzora izvuče veću preciznost, može li i Medtronic ostvariti sličan uspjeh?
I ja sam bio sumnjičav, no skepsa se počela topiti nakon što sam pročitao nekoliko osvrta na 640-ku sa stranih blogova. Kako bih ovo malo istraživanje učinio boljim i uvjerljivijim, investirao sam u R&D i paralelno koristio dva senzora: Dexcom G4 CGMS i Medtronic 640G CGMS. Oba sam postavio u isto vrijeme i na isti dio tijela, s lijeve i desne strane na dno leđa.
Evo nekoliko slika koje pokazuju preciznost obaju sustava:
Koji je precizniji?
Ne bih se usudio tvrditi da je Medtronic nadmašio Dexcom u preciznosti, ali mogu zaključiti da su blizu. U jednom sam trenutku stekao toliko povjerenje u 640G da sam prestao stalno uspoređivati glukozu na Dexcomu i u krvi.
SmartGuard – pametno isključivanje isporuke inzulina prije hipoglikemije
Ovaj dug i dosadan naslov bi kratko mogao glasiti: „Nema više sladoleda“. Iako su jedini legitiman i ispravan način izlaska iz hipoglikemije dekstroza ili crvena Coca Cola, svi smo mi ponekad skloni napraviti glupost i pojesti nešto slatko što će nas presporo izvući iz hipoglikemije i poslije baciti u hiperglikemiju. Od svih tih Nutella, čokolada i ostalih zala, meni je nekako najmanje zlo Macho sladoled. Dakle, ne prefini Ledo King Double, niti Quatro Jaffa; već onaj mali sladoled na štapiću, Macho vanilija nugat. S njim je postojala mala šansa izaći iz hipoglikemije s ravnom crtom na npr. 5.5 mmol/l.
Broj prilika za bezgrešnu konzumaciju Macho vanilija nugata je zahvaljujući SmartGuardu značajno pao.
Nedavno smo prenijeli rezultate velikog istraživanja u kojem su sudjelovali i slovenski dijabetolozi, a čiji je zaključak glasio: "Značajno smanjenje hipoglikemijskih epizoda sa 640G pumpom". Tada ih naravno nisam doživio toliko ozbiljno, ali nakon vlastitog iskustva, stvari su malo drugačije. Detalje o istraživanju koje je vodio čuveni slovenski Tadej Battelino potražite ovdje.
SmartGuard omogućava da vaša pumpa prestane pumpati (isporučivati) inzulin kada se ispune ova oba uvjeta:
- Približili ste se razini glukoze koja je za 1,1 mmol/l viša od one koju ste VI definirali kao prenisku (engl. low). Istovremeno SmartGuard se nikad neće uključiti ako CGMS izmjeri šećer za 3,9 mmol/l viši od onog kojeg smo definirali kao „low“.
- Pumpa je predvidjela da ćemo pasti u hipoglikemiju unutar 30 minuta (GUK ima silazni trend).
Recimo da smo u pumpi definirali da je hipoglikemija tj. low vrijednost 3.0 mmol/l. Kada pumpin CGMS izmjeri da je razina glukoze pala ispod 6,9 mmol/l (3,0 + 3,9) i još rapidno klizi prema dolje – pumpa će sama prestati isporučivati inzulin! Dakle, prije nego što upadnete u hipoglikemiju prekida se isporuka inzulina, a to će pak rezultirati potpunim i automatskim izbjegavanjem hipoglikemije. Barem u slučaju da baš niste jako fulali s količinom inzulina, sporta ili hrane – tada je ipak potrebno pomoći stabilizaciji GUK-a dekstrozom. Kome nije jasno, neka čita ponovo.
OK, recimo da se SmartGuard mehanizam uspješno uključio - i što sad?
Veo bi prestao isporučivati inzulin prekasno, tj. kad smo već u hipoglikemiji, a i ne bi ga znao uključiti kada bi šećer ponovo skočio. Koliko često zaboravite na vrijeme uključiti pumpanje inzulina nakon hipoglikemije? 640G takve stvari ne zaboravlja.
640G Pumpa kao asocijacija na padobran
Prije puno godina sam se bavio padobranstvom. Doskok na zemlju s modernim padobranima je moguće odraditi vrlo nježno, kao da ste sišli sa stepenice. Kako bi u tome uspjeli, potrebno je na točno određenoj visini odlučno povući dvije uzice padobrana i elegantno dodirnuti zemlju, no u slučaju da ste špage povukli prerano ili prekasno – rezultat bi bio brutalni udarac u zemlju. 640-tka me podsjetila na te brojne bolne padove s padobranom i kako bi ih bilo lijepo prevenirati, zamislite pumpu kao svoj džepni padobran - umjetna inteligencija povlači uzde u pravom trenutku tj. isključuje inzulin i osigurava mekano prizemljenje.
Automatsko uključivanje pumpanja inzulina kod 640G
Recimo da nam je glukoza u krvi zahvaljujući prediktivnom i potpunom prestanku dotoka brzog inzulina (pumperi ne uzimaju spore inzuline) lijepo počela rasti, kada će se pumpa ponovno uključiti?
Automatsko pumpanje inzulina se uključuje kada su ispunjena sva tri uvjeta:
- Glukoza je iznad definiranog „low“ limita (u našem slučaju 3.0 mmol/l)
- Očitan je generalni uzlazni trend razine glukoze
- Isporuka inzulina je prekinuta barem 30 minuta
Važno je napomenuti da SmartGuard može isključiti pumpanje inzulina na maksimalno dva sata. Drugim riječima, ukoliko gornji uvjeti nisu ispunjeni, a prošlo je dva sata – pumpanje inzulina će se ipak nastaviti. Naravno, ukoliko potom SmartGuard ponovno detektira da su ispunjeni uvjeti za njegovu aktivaciju, ponovno će prestati isporuka inzulina.
Ovaj zaokruženi snop svjetlosti označava period u kojem je "dejstvovao" SmartGugard. Boja je fenomenalno odabrana - kao da je sunce zasjalo i sačuvalo Vas ili vaše najdraže od hipoglikemije 🙂
Iako u početku možda izgleda komplicirano, zaista nije.
Mane
Veličina
Svima je želja da nešto što je stalno spojeno na nas, bude što manje. Nova 640G pumpa je veća od Veo-a. Istina, razlika u veličini je malena, ali postoji. Dizajn novog i boljeg ekrana u boji, integrirana baterija (o tome malo kasnije) te veća izmjenjiva baterija, su morali biti nauštrb veličine.
Automatsko zaključavanje
O tome sam već pisao u najavi, iritantno je i nije ga moguće isključiti. Prije korištenja, potrebno je jedan gumb dodatno stisnuti.
Kalibracija senzora
Jako me živciralo što puno moram kopati po izbornicima da bih kalibrirao CGMS senzor, no tu su me Mediligovci preduhitrili i pokazali mi odličnu kraticu kako brzo do kalibracije. Osim toga, novi Bayer Contour Link 2.4 će podatke za kalibraciju poslati automatski i bežično odmah nakon mjerenja.
„Daily totals“ i „bolus history“
Ove dvije funkcije su na Veo-u brže dostupne, nego na 640G, gdje se potrebno malo potruditi, ali statističkih informacija je na novoj pumpi generalno puno više.
Kada smo teže i najvažnije gradivo prošli, možemo se dodatno posvetiti većim i manjim unapređenjima koje donosi 640G, a nisu direktno vezane uz senzor:
Informativniji početni ekran
Kada se malo priviknete na piktograme, jedan jedini pogled na svijetli, šareni ekran (za koji nije potrebno otključavati pumpu!) će vam reći praktički sve što vam treba. Osim grafa kretanja šećera i njegove trenutne razine, odmah ćete vidjeti aktivni inzulin koliko je inzulina preostalo u rezervoaru, a koliko u vama, koliko dana imate senzor, je li uključen automatski SmartGuard, stanje baterije i još ponešto.
Integracija pumpe s glukometrom
Integraciju na žalost nisam imao prilike isprobati jer jedini kompatibilan glukometar Contour Next 2.4 još nije stigao u vrijeme ovog testiranja. Ovo je po meni ogromna stvar, osim što će glukometar automatski, bežično slati razine glukoze u krvi prema pumpi i kalibrirati ju po potrebi, moguće je bežično bez posezanja za pumpom dodati bolus inzulin! Konačno! (Ne spominjite mi stari daljinski).
Zanimljivo je da Medtronic neće kao Abbott trakičarima zabiti nož u leđa kad je riječ o potrošnji trakica 🙂 Medtronic inzistira na kalibraciji putem krvi cca 2 puta dnevno i jednostavno odbija pokazivati vrijednosti glukoze ukoliko nije kalibriran. Drugim riječima, uporaba trakica za krv će, iako manje, i dalje biti kontinuirano prisutna. To daje još vremena onim trakičarima koji su spavali na lovorikama, da što prije predstave svoje CGMS uređaje, jer promjene neminovno dolaze i treba im se prilagoditi (naravno, ne želim reći da kod Abbott Libre-a uopće nije potrebno mjeriti šećer u krvi).
Integrirana baterija
Tu leži vjerojatno jedan od razloga zašto je pumpa nešto veća. Integrirana mala baterija služi za one situacije kada ne možete otrčati do kioska, a glavna baterija se ispraznila. Osim toga, primijetio sam jedan detalj koji mi se strašno svidio iako nije toliko bitan: prilikom promjene baterije cijela pumpa se uopće ne gasi i ne restarta kao Veo. Ekran u boji će se eventualno na pola sekunde zamračiti. Nije ključno, ali zgodan detalj.
Bolje leži u ruci – vertikalna orijentacija ekrana
Veo se isto mogao kontrolirati samo s jednom rukom, no ipak nešto teže. Sada je manipulacija pumpom ugodnija, iako zahtijeva privikavanje na novu logiku.
Logičniji i brži izbornici
Neke stvari su bolje optimizirane, ne mogu ih sve ni ponoviti. Npr. strašno mi se sviđa to što prilikom svakog bolusa uvijek dobijem ponudu da okinem dual wave ili square wave bolus. Način na koji to ova pumpa radi me puno više motivira da kod nekih low-carb obroka više koristim te blagodati pumpe.
Bolji gumbi
Lakše ih je stisnuti i bolje su pozicionirani u ruci, vjerojatno zato je uvedeno vražje automatsko zaključavanje pumpe.
Logičniji inkrementali za 5%, umjesto dosadašnjih 1%
Ovo je također jedan bombončić. Znate onu situaciju kada ste u hipo ili samo što niste i ne koristite na Veo-u vražji „suspend“ jer znate da ćete ga zaboraviti isključiti kada bude potrebno? U tom trenutku znojnim prstima grčevito držite onaj gumb "dolje" na Veo-u kako bi na „temp bazalu“ namjestili 0% inzulina na sljedećih npr 30 minuta. To je nova pumpa fenomenalno riješila na nekoliko razina: osim što su gumbi lakši za stisnuti, sada se postotak više ne smanjuje za 1%, već za 5%. Dakle, ako koristite tu funkciju, puno brže ćete postići ono što želite. Osim toga, sada imamo period i od 45 minuta pauze koji je meni osobno nekako taman. Prije sam morao birati između 30 min i 60 min. Ni to nije sve, sljedeća funkcija „preset temp bazal“ je također super:
Preset temp basal (0%, High Activity, Low Activity, Sick)
Sve naše privremene promjene bazala (engl. temp) se može smjestiti u samo par obrazaca, stoga se netko jako dobro dosjetio napraviti nekoliko tipičnih konfigurabilnih predložaka. Odlično, posebno zato što je njihova primjena/promjena brza i jednostavna. Konkretno ja sam si podesio 4 komada koji su mi prilično pojednostavili život i ubrzali manipulaciju pumpom:
Temp 1
Uključivanje ovog predloška bi pumpanje isključilo na sat i pol. Upotreba te funkcije dramatično pala jer je SmartGuard prije mene odradio posao isključivanja pumpanja prije hipoglikemije i ponovnog uključenja isporuke inzulina kada se situacija sredila.
High Activity (hrv. pojačana fizička aktivnost)
Ovo sam podesio tako da kada ga uključim, se isporuka bazala smanji na 60% na sljedećih sat vremena. Dakle, sjednem na bicikl i ovo uključim – dječja igra.
Low Activity (hrv. smanjena fizička aktivnost)
Npr. nakon što sjednem za radni stol, uključim ovaj template (hrv. predložak) i pumpa na 2h poveća bazal na 130%.
"Sick" (hrv. bolest)
Slično kao i „low activity“, samo što sam podesio da mi u ovom slučaju pumpa na 2h isporučuje npr 166% bazala.
Sve se ovo možda čini komplicirano, ali nije; vrlo je pregledno i dostupno. S ovim funkcijama mi uistinu lakše surfamo na valovima i lakše dovodimo razine glukoze u željene granice. Naravno, uz senzor to ima još više smisla iako nije uvjet.
Basal Patterns (predlošci bazala)
Nemojte miješati gornje privremene bazale s ovim "trajnijim". Ukoliko npr. obavljamo uredski posao, možemo podesiti da radnim danima imamo veće bazale, a vikendom kada smo u planinama da bazali mogu biti i niži. Ova funkcija može imati još primjena, ali ih se trenutno ne mogu sjetiti. Nešto slično postoji i na Veo-u.
Povećana vodootpornost
Veo je vodootporan po internacionalnom standardu IPX7 što ukratko znači da je otporan na vodu na dubini maksimalno 1 metar najduže 30 minuta. Drugim riječima mora izdržati slučajno prskanje, polijevanje, tuširanje i slično.
640G pumpa je vodootporna do razine IPX8, proizvođač dodatno specificira: do 3.6 metra dubine maksimalno 24 sata. Po standardu je još otpornija na promjene temperature, te je unutrašnjost otpornija na vodu u slučaju da voda ipak prodre unutra.
Kupiti li ne kupiti?
Najteže pitanje. Kada me netko pita za mišljenje o kupovini Libre-a, odgovor je jednostavan: „Ako možeš izbroji 60 eura za jedan senzor, spoji ga s Android mobitelom i ako ti se ne svidi, zaboravi na Libre.“ Sustav pumpe ipak puno više košta, ali kako to često u životu bude - više i nudi.
Real time CGMS sustavi kao što su Dexcom i Medtronic zahtijevaju veliku početnu investiciju i na ovom mjestu mnogima cijela priča pada u vodu. Medtronic 640G inzulinska pumpa bez senzora i transmitera košta oko 22.800 kn. Nova verzija modernog punjivog transmitera s memorijom košta oko 5.200 kn, a senzor 400 kn. Uporni i vjerni mogu ostvariti određeni popust, a može se i produljiti trajanje senzora. Konkretno, 640G pumpa je kod mene bila 15 dana i za cijelo to vrijeme senzor nije otkazao, niti mu se koliko sam opazio, smanjila preciznost.
Ono što mogu s veseljem napisati je da korisnici Veo-a uz suglasnost dijabetologa ovaj skupi uređaj i transmiter mogu besplatno isprobati prije kupnje, naravno sami financirate senzor. Time se značajno smanjuje rizik kupovine za koju možda netko ima nešto u čarapi, mogućnost dići kredit, žicati bogatog ujaka iz Amerike ili odgoditi kupnju novog automobila. Mnogima ništa od ovoga nije opcija, ali vjerujem da vam je kao i meni, ipak drago što ovaj sjajan uređaj postoji čak i u našoj maloj Hrvatskoj.
Važno je napomenuti da je potrošni materijal u potpunosti kompatibilan s prošlom inzulinskom pumpom Veo, osim kada je riječ o bateriji. Veo troši jednu malu i skuplju AAA bateriju, dok 640G za svoj rad traži malo veću i jeftiniju AA bateriju. Dakle i dalje imamo koristi od dobrog starog HZZO-a, barem što se potrošnog materijala tiče. 🙂
Hoće li zdravstveni sustav financirati 640G?
Namjerno sam napisao „zdravstveni sustav“, jer vam pumpu, barem teoretski, mogu kupiti: HZZO iz svog godišnjeg tendera, referentni bolnički centri iz svojih bolničkih tendera ili klinika Vuk Vrhovac koja kontinuirano nabavlja male količine pumpi i bez godišnjih javnih natječaja.
Kao što sam ranije napisao, bez velike medijske hajke i velikog pritiska struke, šanse da HZZO putem svojeg godišnjeg tendera financira napredniju 640G inzulinsku pumpu – su stvarno minimalne. Za cijenu koju su oni spremni platiti jedva ćemo i Veo dobiti. O tome koliko je struka ujedinjena i voljna napraviti opaki pritisak na HZZO – nekom drugom prilikom.
Ovako će HZZO odgovoriti kada ga pitamo hoće li nabavljati novu i bolju pumpu 🙂
Ipak, uskoro ćemo vidjeti hoće li Vuk i ostali bolnički centri biti zainteresirani za kupnju nove inzulinske pumpe za svoje pacijente. Prema mojim informacijama imamo razloga za optimizam i vjeru da će barem dio naših dijabetičara zablistati s novom pumpom. Rebro je taman objavilo novi tender, ali ipak mrvicu prerano, barem za ovu godinu. Malo su ubrzali kako bi pretekli novi komplicirani zakon o javnoj nabavi, pa je najvjerojatnije izvisila nova 640G pumpa. No, brzo će se godina obrnuti.
Kako se u Sloveniji financira 640G?
Tamo postoji takozvana „B lista medicinskih pomagala“, nešto kao naša B lista lijekova. Dakle, osiguravatelj financira određeni iznos, u ovom slučaju cijenu Veo-a, a pacijent doplaćuje ostatak. O prednostima i manama koncepta A i B liste lijekova i pomagala bi se mogao cijeli novi članak napisati, pa ćemo i o tome drugi put. Važno je biti svjestan da toga u Hrvatskoj nema, dakle bilo kakve nadoplate medicinskih pomagala (ne i lijekova) za sada padaju u vodu.
Zaključak
Svjestan sam da je većina čitatelja tužno odmahnula glavom nakon što je pročitala cifre o kojima je ovdje riječ. Odmah se sjetim riječi pjesme:
„O Bože čuvaj ti naše golubove i sirotinju,
Jer bogati se i onako za sebe pobrinu“
Odgovor na to je:
„Nije sreća para puna vreća,
To znaju oni što je imaju“
Zaista, nema mjesta tuzi. Siguran sam da je ovo generalno iznimno pozitivna stvar za Hrvatsku, potvrda nekog novog vremena i napretka kojem imamo čast i zadovoljstvo svjedočiti. Smatram da su upravo Medtronic Hrvatska i Mediligo ti koji su s 640-kom prvi probili led vezan za dolazak preciznog i modernog CGMS sustava u Republiku Hrvatsku. Znam da je to plod kontinuiranog truda s vrlo neizvjesnim ishodom budući da već vrapci na grani znaju, da smo malo i siromašno tržište. Da su se neke druge tvrtke ovoliko trudile, vjerujem da bismo imali još bezbolnog mjerenja i neke vrlo zanimljive aparatiće. Neću ih imenovati, ali ću im gurnuti ovaj članak na stol. 🙂
Svi znamo onu staru: razvojem tehnologije dolazi do pada cijena. Stoga glavu gore i idemo naprijed. Održavajte svoje šećere u granicama koje imaju zdravi ljudi, jer će ih uskoro u tim granicama uspješno držati umjetna inteligencija. Svima nama omražene dijabetičke komplikacije će ovakvom tehnologijom uskoro otići u ropotarnicu povijesti gdje im je i mjesto.
