Za razliku od uvriježene spoznaje o uzročno-posljedičnoj povezanosti prekomjerne tjelesne mase i šećerne bolesti tip 2, debljina se rijetko dovodi u vezu sa šećernom bolesti tip 1. No, epidemiološki pokazatelji opovrgavaju nekadašnje uvjerenje da se šećerna bolest tip 1 dominantno javlja u osoba normalne ili snižene tjelesne mase. Naime, pojavnost debljine među odraslim osobama s tipom 1 šećerne bolesti dosegnula je razmjere kao u općoj populaciji.
Udruženost šećerne bolesti tip 1 i debljine je ne samo sve češća pojava, već u značajnoj mjeri otežava liječenje obje bolesti i postizanje zadovoljavajuće metaboličke kontrole te izlaže oboljele dodatnom riziku razvoja mikro i makrovaskularnih komplikacija. Debljina i s debljinom udružene značajke metaboličkog sindroma doprinose povećanom kardiovaskularnom riziku osoba sa šećernom bolesti tip 1.
Australsko istraživanje je utvrdilo da se po jedinici porasta indeksa tjelesne mase rizik od razvoja dijabetičke retinopatije povećava za 8%.
Nekoliko je studija istaknulo povezanost između debljine i dijabetičke bolesti bubrega kod osoba s tip 1 dijabetesom. Velika britanska studija je pokazala da je među osobama sa šećernom bolesti tip 1 koji su razvili dijabetičku bolest bubrega bilo dvostruko više onih koji su imali debljinu u usporedbi s osobama s tip 1 dijabetesom i očuvanom funkcijom bubrega.
Najnovija istraživanja potvrđuju da je debljina važan čimbenik koji doprinosi nastanku i napredovanju autoimunih bolesti koje su doživjele dramatičan porast u posljednjih nekoliko deseljeća, baš kao i debljina.
Postoji nekoliko hipoteza kojima se objašnjava povezanost debljine i šećerne bolesti tip 1. Poznato je da masno tkivo proizvodi niz adipokina uključenih u regulaciju brojnih fizioloških funkcija, uključujući imunološki odgovor. Akceleratorska hipoteza pretpostavlja da prekomjerna količina masnog tkiva povećava inzulinsku rezistenciju, što rezultira glukotoksičnošću koja ubrzava odumiranje beta-stanica i povećava imunogenost kod predisponiranih pojedinaca. Prema ovoj hipotezi, i tip 1 i tip 2 šećerne bolesti su poremećaji inzulinske rezistencije, koji predstavljaju dvije krajnosti dijabetičkog spektra.
Hipoteza preopterećenja navodi da preopterećenje beta-stanica može biti posredovano nizom mehanizama, uključujući inzulinsku rezistenciju povezanu s debljinom, koja ih čini osjetljivijima na djelovanje imunološkog sustava. Osim toga, nezdrav način života, potpomognut obezogenom okolinom, očito pridonosi porastu pojavnosti oba tipa dijabetesa.
I sama terapija inzulinom kao anaboličkim hormonom koji potiče stvaranje i nakupljanje masti te sintezu proteina, doprinosi dodatnom porastu tjelesne mase osoba liječenih inzulinom, posebice s obzirom na nefiziološki put potkožne primjene, čime se zaobilazi portalna cirkulacija. Dokazano je da osobe liječene intenziviranom inzulinskom terapijom dobivaju prosječno oko 5 kg tjelesne mase.
Trenutno nema dovoljno dokaza o najprikladnijim strategijama kontrole tjelesne težine u osoba s tipom 1 šećerne bolesti.
Smanjen kalorijski unos i redovita tjelesna aktivnost bitne su komponente svih strategija usmjerenih ka liječenju debljine. Kod osoba liječenih inzulinom pojava hipoglikemija jedna je od glavnih prepreka intervencijama koje se temelje na promjeni načina života. Dobra educiranost i suvremena tehnologija posebice sustav hibridne zatvorene petlje omogućuju uspješnije suočavanje s navedenim izazovima.
Iako primjena lijekova za liječenje debljine nije kontraindicirana kod osoba sa šećernom bolesti tip 1, nema dovoljno dokaza o njihovoj sigurnosti i učinkovitosti u ovoj populaciji jer su osobe s tipom 1 isključene iz randomiziranih kliničkih ispitivanja koja su procjenjivala lijekove za liječenje debljine. Međutim, čini se razumnim pretpostaviti da osobe sa šećernom bolesti tip 1, koje ne mogu postići značajan i održiv gubitak težine samo promjenom načina života, mogu imati koristi od ovih lijekova.
Doza liraglutida od 3 mg (GLP-1), koja je odobrena za liječenje debljine, nikada nije ispitana u osoba s tipom 1 šećerne bolesti, ali su učinkovitost i sigurnost nižih doza liraglutida ispitane u populaciji osoba s tipom 1 u kliničkim ispitivanjima ADJUNCT koja su pokazala značajno, o dozi ovisno, smanjenje tjelesne mase s prosječnim gubitkom od 4,0 kg s 1,8 mg liraglutida dnevno. Međutim, uz liraglutid je primijećen veći broj hiperglikemija s ketozom. Rezultati STEMT ispitivanja primjene semaglutida u dozi od 1,0 mg jednom tjedno kod osoba s tipom 1 šećerne bolesti pokazali su obećavajuće učinke na tjelesnu masu, smanjenje potrebe za inzulinom i kontrolu glikemije. Treba naglasiti da se radilo o nerandomiziranom istraživanju s malim brojem ispitanika.
Off-label uporaba metformina u osoba s tip 1 i inzulinskom rezistencijom prilično je česta u kliničkoj praksi.
Meta-analiza sedam randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su procjenjivala dodatak metformina inzulinskoj terapiji kod osoba s dijabetesom tip 1 pokazala je povoljan učinak na smanjenje tjelesne mase i ukupne dnevne potrebe za inzulinom, ali bez dosljednog učinka na kontrolu glikemije.
Još uvijek se nedovoljno zna o ishodima barijatrijskih zahvata u populaciji s tip 1 i debljinom. Prema sustavnom pregledu koji je uključivao 30 studija s ukupno 706 osoba sa šećernom bolesti tip 1 i debljinom koji su bili podvrgnuti barijatrijskom zahvatu zabilježen je značajan gubitak tjelesne mase i smanjenje potreba za inzulinom, no uz povećan rizik hipoglikemije i dijabetičke ketoacidoze. Pomno praćenje i prilagodba doze inzulina stoga je od posebnog značaja u postoperativnom periodu.
Zaključak
Sve veća pojavnost debljine među osobama sa šećernom bolesti tip 1 predstavlja dodatni čimbenik rizika za razvoj dijabetičkih komplikacija i predstavlja golem izazov za učinkovito upravljanje glikemijom i težinom. S obzirom da nedostaju dokazi o najprikladnijim strategijama liječenja debljine u osoba sa šećernom bolesti tip 1 postoji imperativna potreba za daljnjim istraživanjima kroz visokokvalitetne, dobro osmišljene studije, posebno vezano uz primjenu lijekova za liječenje debljine.
Autorica:
prof. dr. sc. Sanja Klobučar
Medicinski fakultet Rijeka, Katedra za internu medicinu
