Opaska urednika:
Informirani i iskusni dijabetičari su se tokom svog života već morali susreti s Dr. Bernsteinom, liječnikom koji ima preko 80 godina, od kojih je većinu proveo kao dijabetičar tip 1. Ono što ga čini jedinstvenim i nevjerojatnim je činjenica da u tim godinama još nema razvijene dijabetičke komplikacije, te da ima ogromnu potrebu svojim aktivnim životom i savjetima biti inspiracija i pomoć što većem broju ljudi. Naša Vera, blogerica na beogradskoj adresi se ozbiljno potrudila prevesti friške i praktične savjete koje Dr. Bernstein redovno distribuira na svom Youtube kanalu. Za mnoge će ove informacije biti prilično radikalne, ali smo sigurni da svatko može naći nešto za sebe, jer svi imamo isti cilj - što kvalitetniji i bolji život s dijabetesom. Stoga uživajte:
KAKO MOŽEMO SPREČITI CURENJE INSULINA IZ MESTA UBODA?
Ovu situaciju možemo prevenirati tako što ćemo potiskivač insulinkog penkala držati pritisnut oko 10-ak sekundi, zatim nakon puštanja pritiskivača ne izvlačiti iglu još 10-ak sekundi. Nekima se i pred ovih mera može desiti da vide da curi insulin iz mesta uboda. To se dešava usled korišćenja previše kratkih igala. Za insulinski špric se standardno koriste igle od 8mm, a dosta osoba koje koriste insulinsku penkalu koristi igle od 3-6mm. Korišćenjem dužih igala od 8mm, manja je verovatnost da dođe do ispuštanja insulina na mestu uboda.
KAKO SE PREBACITI SA BRZODELUJUĆEG INSULINA (Novorapid, Apidra, Humalog) NA KRATKODELUJUĆI HUMANI INSULIN (Actrapid, Insuman Rapid, Humulin R, Novolin R)?
Dijabetičari koji su na ishrani sa malo ugljenih hidrata (low carb/LC ishrana), često dođu u situaciju da im je potrebni neki sporiji “brzi” insulin. To je zbog toga što je rast glikemija na ovoj ishrani spor i umeren jer ugljeni hidrati potiču iz povrća, a glukoza koja se pravi iz proteina metaboliše se posle 2-3 sata posle obroka. Zbog toga je potreban insulin koji ima sporiji rast u odnosu na rapidne insuline i insuline koji duže deluju. Sporiji "brzi" insulin su takozvani regularni insulin, odnosno kratkodelujući humani insulin. Ako se prebacujete sa brzodelujućih insulin (Novorapid, Apidra Humalog) na kratkodelujući humani insulin (Actrapid, Insuman Rapid, Humulin R, Novolin R), onda treba uzeti u obzir da su brzodelujući insulini 2 puta potentniji od kratkodelujućih humanih insulina. Pošto postoji mogućnost greške, bolje je početnu dozu smanjiti za 10-20 % pa kasnije testiranjem fino izdozirati kratkodelujući humani insulin.
KAKO SE PREBACITI SA LANTUSA NA TRESIBU?
Ako se prebacujete sa Lantusa na Tresibu, trebate znati da je njihova potentnost ista, tako da se koristi ista doza Tresibe kao i Lantusa. Da biste bili sigurni i umanjili mogućnost hipoglikemije u početku treba smanjiti dozu Tresibe za 10% u odnosu na dozu Lantusa koju ste primali, a kasnije fino izdozirati Tresibu.
Razlog zbog koga je dr. Bernstein lično prešao na Tresibu je zato što je on morao da prima brzodelujući insulin čim ustane da bi sprečio skok glikemije usled fenomena zore. Prelaskom na Tresibu je to eliminisao, ali Tresibu i dalje mora da primi oko 4h ujutro. U tom smislu to i dalje nije idealno rešenje, ali je na Tresibi bolje nego kada je bio na Levemiru.
KORIŠTENJE INSULINA TOUJEO
Toujeo insulin (insulin glargine) je ista vrsta insulina kao i Lantus, samo tri puta koncentrovaniji. Insulin Lantus ima 100ij/ml, a Toujeo ima 300ij/ml. Toujeo insulin je stvoren da bi se zadovoljile smernice Američke asocijacije za dijabetes i njihove dijete sa puno ugljenihhidrata. Bazalni insulin se često neadekvatno koristi da bi se pokrili i obroci i bazalni metabolizam, i ako bi bazalni insulin trebao da pokrije samo bazalni metabolizam. Ono što većina lekara radi je da dijabetičarima preporučuje dijetu sa mnogo UH i daju pacijentima veoma jak dugodelujući insulin, što primorava pacijente da jedu ceo dan da bi pokrio insulin. To je način koji ne funkcioniše ako želite da uspostavite glikemije u granicama zdravih osoba.
KORIŠTENJE CGM APARATA (APARATI ZA KONSTANTNI MONITORING GLUKOZE, DEXCOM, FREESTYLE LIBRE I SL. ) ZA BOLJU REGULACIJU GLIKEMIJA
Za dijabetičare tip 2 nije preterano preporučljiv, jer je dovoljno aparatom za merenje glikemija izmeriti šećer u krvi nakon obroka, što je preciznije. CGM aparati kasne za nivoom u krvi oko 20-30 minut i ponekada se rezultati veoma razlikuju, zbog toga je pametnije koristiti precizan aparat za merenje šećera u krvi.
Dijabetičari tip 1 bi trebali da koriste CGM aparate prvenstveno da bi prevenirali hitne situacije (hipo i hiper glikemije). Preporučljivo je da se koriste radi veće sigurnosti, jer se hipo i hiper glikemije mogu ranije registrovati. Međutim, pošto CGM aparati kasne za nivoom šećera u krvi od 20-30 minuta, preporuka je ne koristiti CGM aparate koji su vezani za insulinsku pumpu. To je preporuka zbog toga što CGM aparati ne pokazuju precizne vrednosti i ukoliko su vezani za pumpu koja prema njima određuje dozu insulina, može doći do velikih grešaka.
KOJA JE LISTA UGLJENIH HIDRATA I DRUGE HRANE KOJA NIJE PREPORUČENA NA LOW CARB REŽIMU?
Dr Bernstein je endokrinolog koji svoje pacijente vodi na ishrani sa malo ugljenih hidrata i ima listu hrane koja se ne preporučuje dijabetičarima ukoliko žele da imaju glikemije u granicama zdravih osoba.
Namirnice koje se ne koriste:
1) žitarice i svi proizvodi od žitarica
pšenica, raž, ovas, ječam, kukuruz, kinoa, sorgum, testenine, musli, vafli, sve vrste hlebova od žitarica (integralni, hrono, od celog zrna I sl. ), krekeri, proizvodi od žitarica bez pšenice (osim čistih mekinja) i riža (bela, integralna, smeđa I sl. )....
Sva ta hrana veoma brzo prelazi u glukozu još u ustima pod uticajem enzima u pljuvački ( video u kome Dr. Bernstein demonstrira šta se dešava kada se jede hleb od celog zrna koji je preporučen za ishranu dijabetičara od strane Američke asocijacije za dijabetes možete pogledati ovde https://www.youtube.com/watch?v=3PZno7Nkuuw&t=1m20s ).
2) slatkiši i zaslađivači
jedan broj zaslađivača u praškastoj formi sadrže i 96% glukoze ili maltodekstrina i samo oko 4% veštačkog zaslađivača, a to dovodi do brzog skoka šećera u krvi.
Veštački zaslađivači koji su se pokazali da kod većine pacijenata ne utiču značajno na podizanje nivoa šećera u krvi su :
- Saharin u tabletama ili tečnost
- Aspartam u tabletama
- Acelsufame-K
- Stevia (obratiti pažnju da li je u čistoj formi i da ne sadrži glukozu ili latodekstrin)
- Sucralose tablete ili tečnost
- Neotame tablete
- Cyclamate tablete ili tečnost
Kod tako zvanih dijetalnih proizvoda i proizvoda bez dodatog šećera, treba obratiti pažnju na ove šećere koji se mogu naći u njima, a značajno utiču na brzi skok glikemije u krvi :
rogač, kukuruzni sirup, dextrin, dextroza, dulcitol, fruktoza, glukoza, med, laktoza, levuloza, maltodextrin, maltiza, mannitol, manoza, malasa, saharoza, sorbitol, sorgum (sirak), sirup, turbinado (vrsta smežeg šećera), xylitol. xyloza. Neki kao što su sorbitol ili fruktoza sporije podižu šećer , ali i dalje previše i prebrzo da bi se sprečio skok glikemije posle obroka kod osoba sa dijabetesom.
3) mleko i neki mlečni proizvodi
mleko sadrži značajnu količinu prostih šećera (laktoza) i brzo utiče na skok glikemije. Obrano mleko sadrži više laktoze po 1 dl od punomasnog mleka. Jedna do dve kašičice mleka u kafi neće značajno uticati na skok glikemije, ali pola decilitra ili više, kod većine dijabetičara značajno utiče na povećanje glikemije. Slatka pavlaka (ona bez šećera) i pavlaka za kuvanje, za koju je većini dijabetičara rečeno da je izbegavaju, je u redu, jer sadrži daleko manju količinu UH u odnosu na mleko (jedna velika kašika pavlake za kuvanje ima oko 0,5g UH). Dodaci za kafu u prahu koji menjaju mleko (oni što se nalaze u instant kafama 2in1 i sl.) treba izbegavati jer sadrže relativno brzodelujuće šećere.
Nisko masne jogurte, kao i one sa ukusima i zaslađene, treba izbegavati
4) voće i voćni sokovi (i oni bez dodatnog šećera)
sadrži različitu mešavinu veoma prostih šećera koji brzo podižu šećer u krvi . To važi i za gorko ili kiselo voće, jer gorak ili kiseo ukus ne znači da ima manje šećera već da je povećan nivo kiselina i gorkih supstanci u namirnici. Nutrienti koji se nalaze u voću, veoma se lako mogu pronaći u različitom povrću koje ne utiče dramatično na povećanje nivoa šećera u krvi kao voće. Voće koje ne utiče značajno i brzo na skok glikemije su orašasto voće, avocado i masline.
7) slatko i škrobno povrće
pasulji, sočivo, cvekla, kuvana šargarepa (mrkva), krompir, batat, kuvani paradajz, paškanat, bundeva. Boranija i grašak (ne sorta tzv. šećerac) su u redu jer veči deo UH je od celuloze.
Dijabetičar bi svaku namirnicu trbalo pojedinačno da testira (van ostalih obroka i kada je bazalni insulin optimalno doziran) i vidi da li, koliko i kojom brzinom utiče na nivo šećera u krvi.
KOJI NIVO MIKROALBUMINA U URINU I SERUMSKOG KREATININA TREBA DA NAS ZABRINE?
Trebali bismo da se zabrinemo ako je nivo mikroalbumina i kreatinina van referentnih vrednosti. Zatim, ako se tokom vremena povećava, ako se nivo serumskog kreatinina povećava, treba proveriti nivo serumskog cistatin C, koji je bolji indikator glomerularne filtracije u odnosu na serumski kreatinin, odnosno pokazuje da li bubrezi rade kako treba.
DA LI POSTOJI BOLJI TEST OD HBA1C ZA ODREĐIVANJE NIVOA ŠEĆERA U KRVI?
Najbolji test je samokontrola nivoa šećera u krvi aparatom za merenje šećera ili sa CGM aparatima koji mogu imati grešku, ali se oni uvek dodatno proveravaju aparatom za merenje šećera.
KOLIKO POSLE OBROKA TREBA KONTROLISATI NIVO ŠEĆERA U KRVI?
Da li treba meriti glikemiju 2h posle početka obroka ili 2h posle završetka obroka, zapravo igra malu ulogu, jer razlika zbog vremena gotovo da neće biti. Ono što se savetuje je da kada se osoba uvodi u novi režim proverava glikemija 1h nakon obroka i 2 h nakon obroka da bi videla šta se dešava. To najčešće nije dovoljno, već je potrebno raditi proveru na svakih sat vremena tokom nekoliko časova, da bi se utvrdilo dali ima skokova i padova, koliki su i u koje vreme se dešavaju. Kada se razradi režim i plan ishrane, nije neophodno da se kontroliše toliko često, već samo dva časa nakon obroka. Ono što je savet dr. Bernsteina je da se svakoga dana jede isti doručak, isti ručak i ista večera. Doručak, ručak i večera ne treba da budu isti jedan sa drugim. Na taj način dijabetičar sa velikom preciznošću može da zna kolika mu doza insulina treba za koji obrok i u koje vreme treba da primi insulin da ne bi imao hipo ili hiper glikemije. Kada se uvodi nova hrana ili nova namirnica, neophodno je testiranje da bi se došlo do optimalne doze i vremena primanja insulina.
DA LI JE KORIŠTENJE PRAŠKASTIH PROTEINA IZ SURUTKE (eng. wheat protein) DOBAR IZVOR PROTEINA, POSEBNO KADA SU DECA U PITANJU I DIJABETIČARI SA GASTROPAREZOM?
Mala deca ponekada neće ili ne mogu da pojedu neophodnu količinu proteina po obroku koja im treba za normalan rast i razvoj. Zbog toga bi korišćenje proteina iz surutke mogao biti razuman način da se doda neophodna količina proteina u ishranu. Ukoliko bi deci podelili obroke na više malih obroka , onda je neophodno davati i veći broj bolusa tokom dana. Tada je teško davati korekcije, a da ne dođe do preklapanja doza brzodelujućeg insulina. Tako da se povećanje količine proteina po jednom obroku kada su deca u pitanju može nadomestiti koršćenjem proteina iz surutke.
Osobama sa gastroparezom se savetuje da koriste protein iz surutke koji mogu da rastvore u tečnosti jer tečnost lakše prolazi kroz stomak pa se jednostavnije prevazilazi problem usporenog pražnjenja stomaka usled gastropareze.
ŠTA SE DOGAĐA AKO “CEDIMO” KRV IZ PRSTA DA BISMO DOBILI KAPLJICU KRVI ZA TEST TRAČICU?
Problem sa istiskanjem krvi iz prsta je taj što se tako istiska i međućelijska tečnost. Ona ima glukozu u sebi, ali problem je što međućelijska tečnost kasni za krvlju oko 20-30 minuta (što se vidi i na očitavanjima na CGM aparatu), pa na taj način razblažujemo krv i ne dobijamo precizne rezultate. Ako imamo ovaj problem, možemo sebi pomoći povećavanjem cirkulacije u prstima, npr. zagrevanjem. Možemo držati prste u toploj vodi pre nego što se ubodemo. Može pomoći i nabaljanjeg boljeg lancetara.
DA LI POVREMENI SKOK GLIKEMIJE ŠTETAN?
Skokovi glikemija pored toga što ubrzavaju nastajanje svih komplikacija dijabetesa, izazivaju uništavanja preostalih beta ćelija ili “umaranje”(burn-out) beta ćelija pankreasa kod tip 2 dijabetičara.
Glikemije iznad 7,8 mmol izazivaju oštećenja živaca
(http://www.neurology.org/content/60/1/108.abstract ,
http://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/791957 ,
http://care.diabetesjournals.org/content/31/3/464 ,
http://care.diabetesjournals.org/content/24/8/1448.full ).
Istraživanje koje su radili italijanski stručnjaci predvođeni Gastadellijem pokazuje da postoji mala disfunkcija beta ćelija na glikemijama preko 5,6 mmol kada je rađen dvočasovni test tolerancije na glukozu. Praćenjem rezultata videli su da postoji pozitivna veza između disfunkcije beta ćelija u odnosu na to koliki je porast glikemija bio (https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-003-1263-9?LI=true).
Beta ćelije odumiru kod osoba čije su glikemije na tašte preko 6,1 mmol. Tim istraživača je radio autopsije pankreasa na osobama čije su glikemije kretale od 6,1 do 6,9 mmol u periodu od dve godine pre njihove smrti. Otkrili su da su ti pacijenti, čiji nivo glikemije nije bio dovoljno visok da bi bili dijagnostikovani kao dijabetičari, u proseku izgubili 40% beta ćelija koje poizvode insulin (http://diabetes.diabetesjournals.org/content/52/1/102.full ).
Istraživči su izlagali beta ćelije pankreasa glikemijama preko 7,8 mmol i videli da dolazi do njihovog odumiranja. Kada su oštećene beta ćelije premestili u rastvor sa normalnim glikemijama došlo je do njihove regeneracije (http://ajpendo.physiology.org/content/279/5/E997 ) .
KOJI JE OPTIMALAN NIVO TIROIDNIH HORMONA (FT3, FT4 I TSH)?
Na laboratorijskom izveštaju postoje referentne vrednosti. Dobro je tražiti sredinu od referentnih vrednosti. To je možda pojednostavljeno, ali je najbolje što može da se uradi. Različita tkiva imaju različit nivo apsorpcije hormona tiroidne žlezde iz krvi i različito će reagovati na različite nivoe hormona u krvi. To ne može da se koriguje, jer još uvek lekari ne znaju kako se to radi, tako da je najbolji način da se ide na srednji nivo hormona od onoga što je referentna vrednost.
Testiranje samo nivoa TSH ne znači ništa, jer TSH ne pokazuje šta se dešava sa aktivnostima u organizmu. TSH pokazuje nivo T4 u štitinoj žlezdi, a to ne mora da ima veze sa onim kako se neko oseća, tj. kakve simptome ima. Osoba može da ima visok TSH, što ukazuje na hipotiroizam, a da ima simptome hipertiroizma ili da ima nizak TSH, a da ima simptome hipotiroizma. Zbog toga je neophodno testirati FT3 i FT4.
KOLIKO OBROKA OSOBA TREBA DA IMA U TOKU DANA
zavisi od mnogo stvari. Ako ste neko ko ne voli mnogo da jede, možete imati 2 obroka. Ako ste osoba koja voli da jede, treba imati nekoliko manjih obroka. Ovaj savet je obavezan za osobe sa gastroparezom, jer kod njih što je veći obrok, više problema će imati. Za decu je takođe obavezno da imaju nekoliko obroka, jer će biti gladna. Za ostale je sve stvar pojedinačne situacije.
Izvori:
- Teleseminar Dr Richarda K. Bernsteina 23. avgust 2017.
https://www.youtube.com/watch?v=slRtZ70Yn0s&feature=youtu.be
- knjiga Diabetes solution, Dr Richard K. Bernstein, strane 148-162
- http://www.phlaunt.com/diabetes/14045678.php
