Koliko su osobe s dijabetesom tipa 1 uspješne u regulaciji šećerne bolesti?

Od samog početka, prvih dana nakon dijagnoze, suočeni smo s neoporecivim činjenicama:

• dijabetes tipa 1 kronična je autoimuna bolest koja povećava rizik za razvoj kardiovaskularnih komplikacija, kroničnog bubrežnog zatajenja i sljepoće te skraćuje očekivano trajanje života za 11 do 18 godina (1, 2),
• glikemija što bliža normalnoj nužan je preduvjet za sprječavanje ili odgađanje akutnih i kroničnih posljedica šećerne bolesti (3-5),
• normalna glikemija iznosi < 5,6 mmol/L natašte, < 7,8 mmol/L nakon jela uz HbA1c  < 5,7 % (6),
• postoje međunarodne smjernice za prilagodbu prehrane i primjenu lijekova kako bi se postigla što bolja regulacija glikemije (7, 8).

Posljednja točka mi je dugo zadavala brigu. Postoje smjernice, taj dio je jasan i u teoriji sam vrlo jasno razumjela što bih trebala raditi. U praksi međutim, u svakodnevici i svim njezinim izazovima, dobra regulacija mi je bila van dohvata. Jačina motivacije mi se mijenjala u različitim životnima fazama: nekad sam se trudila jako, nekad nedovoljno, no jedno je ostalo isto, nisam se uspjela držati standardnih uputa i postići dobru regulaciju. Bilo je razumno zaključiti da je problem u meni. U manjku discipline, krivoj dozi, krivom računanju, nečem krivom svakako...

Ako upišete „HbA1c“ i „dijabetes tip 1“ u internetsku tražilicu, dobit ćete niz stranica na kojima možete provjeriti koliki bi HbA1c trebao biti. Međutim, trebate se malo revnije ubaciti u priču da dođete do informacije koliki HbA1c u dijabetičkoj populaciji zbilja jest.

Nedavno je objavljen članak koji odgovara upravo na to pitanje (9) u američkoj populaciji. U presječnu studiju uključeno je 22 697 sudionika s dijabetesom tipa 1. Podatci su prikupljeni u razdoblju od 2016. do 2018. godine te uspoređeni s razdobljem unatrag 6 godina (od 2010. do 2012. god.). Rezultati su, nažalost, porazni. Prosječni HbA1c 2016. – 2018. god. je u djece mlađe od 5 godina iznosio 8,1 %, zatim je rastao do 9,3 % u skupini od 15 do 18 god., nakon čega se smanjio na 8 % u skupini do 28 god., a nakon 30 god. se ustalio između 7,5 i 7,9 %. Prema smjernicama vodeće svjetske organizacije za dijabetes (ADA, American Diabetes Association) preporučeni HbA1c kod djece je < 7,5 %  a kod odraslih < 7,0 (10), što je uspjelo postići samo 17 % mlađih i 21 % odraslih osoba s dijabetesom. Nadalje, uočava se pogoršanje prosječnog HbA1c-a u usporedbi s razdobljem 2010. – 2012. god. (8,4 % vs. 7,8 %).

Slika 1

Kakvo je stanje u Hrvatskoj? Ukratko, ne znamo točno. Svježi i relevantni podatci o stanju glikemije u osoba s dijabetesom tipa 1 u Hrvatskoj ne postoje. Trenutno jedino dostupno je CroDiab registar gdje se mogu vidjeti posljednji podatci iz 2015. god. (https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2017/04/Izvje%C5%A1%C4%87e-za-2015.-godinu.pdf ). U registru su sve osobe s dijabetesom stavljene pod isti kišobran, što nam otežava uvid u tip 1. Pogledajmo svejedno što nam  ti podatci govore:

Regulacija glikemije bila je dobra (HbA1c < 6,5 %) u 26,78 % bolesnika, granično zadovoljavajuća (6,5 % < HbA1c < 7,5 %) u 33,26 % bolesnika, a loša (HbA1c > 7,5 %) u 39,96 %  uz prosječne vrijednosti HbA1c 7,46 ± 1,51, glikemije natašte 8,61 ± 3,02 te postprandijalne glikemije 9,37 ± 3,35.

Procjenjujem da su ove brojke preoptimistične. Budući da osobe s dijabetesom tipa 2 mahom imaju niže vrijednosti šećera u krvi od tipa 1, pretpostavljam da je stvarno stanje regulacije glikemije u osoba s dijabetesom tipa 1 lošije od rezultata koji su navedeni u registru.

HbA1c naravno nije apsolutan i svemogući cilj, ni mjera bez nedostataka. Njegova glavna manjkavost je u nemogućnosti uvida u standardnu devijaciju svakodnevnih šećera, npr. koliko skačemo gore pa dolje u jednom danu. Maja Vuković je pokrila ovu temu krasnim člankom (http://www.nainzulinu.com/blog-izdvojeno/hba1c-istina-ili-mit/ ) s kojim se apsolutno slažem, no zasad je HbA1c to što imamo i ipak ga možemo mudro koristiti. Pogotovo ako obratimo pažnju na nizak HbA1c sa što manje hipoglikemija.

Ovdje ćemo sada podvući crtu i pokušati nešto zaključiti.

Prvo, imamo nekakve smjernice i upute za što bolju regulaciju.

Drugo, samo manjina osoba s dijabetesom ostvari rezultat s kojim mogu osjećati ponos i zadovoljstvo, rezultat koji tješi  i daje šansu za odgodu ili sprečavanje razvoja komplikacija.

Slika 2

Vjerujem da postoje tri moguća objašnjenja ove situacije:

• ciljne vrijednosti su prestroge i nerealne,
• osobe s dijabetesom ne primjenjuju upute za regulaciju šećera bilo zbog neznanja, bilo zbog manjka discipline,
• upute za regulaciju šećera su netočne i neučinkovite.

Većinu života sam ADA-ine ciljne vrijednosti glukoze u krvi smatrala teško dohvatljivima. Dijabetes mi je dijagnosticiran s 9 godina. Idućih 19 godina živjela sam s HbA1c-om od 7 do 8,5 %, tek sam jednom uz tešku muku uspjela dosegnuti 6,7 % i nije potrajalo. Dok nisam imala ispravan pristup problemu, informacije i učinkovit alat koji bi me izvukao iz situacije nepredvidljivih, neposlušnih šećera, HbA1c < 7 % se činio tako dalekim i nedostižnim. Puno sam puta pokušala popraviti svoje šećere i puno puta nisam uspjela, odustala bih s glavnim zaključkom da ću se morati pomiriti sa svojim manjkom discipline, tvrdoglavošću bolesti i njezinim mučnim posljedicama. Sada se također 7 % čini jako daleko. Samo s druge strane.

Danas mi ADA-ine smjernice zadaju brigu iz sasvim različitog razloga. Smatram ih prelabavima. Zašto ciljati na 7 % kada zdrave osobe imaju HbA1c do 5,7 % (poviše čega slijedi dijagnoza predijabetesa)? Standardni i razumni odgovor jest da postoji preveliki rizik za ozbiljnu hipoglikemiju, ako se ciljevi postave niže od 7 %. Ova činjenica je točna, ali uvjetno. Uvjet je taj da pokušavate sniziti prosječni šećer dok jedete hranu koja odgovara standardnoj dijabetičkoj dijeti (npr. Mayo Clinic ili  Zivim.hr).

Možemo li na tren biti naivni, hrabri i znatiželjno pitati je li moguće postići normalan šećer uz smanjeni rizik za hipoglikemiju?

Slika 3

Prošle je godine objavljen članak koji je prikazao nešto rijetko i posebno: osobe s dijabetesom tipa 1 i s prosječnom vrijednosti HbA1c 5,7 % (11). Ispitanici u ovoj studiji primjenjuju niz metoda za regulaciju glikemije, ali apsolutno najvažniji način na koji su postigli izvrstan rezultat je pridržavanjem dijete s vrlo niskim udjelom ugljikohidrata. Članak je polučio niz komentara, koliko pozitivnih, toliko i negativnih. Točno je da su rezultati izvrsni. Točno je da je ovo samo jedna studija. Točno je da su potrebna dodatna istraživanja. Točno je da su nedovoljno istražene dugoročne posljedice dijete s vrlo niskim udjelom ugljikohidrata. Posljedice dugotrajno povišenog šećera u krvi su prilično dobro istražene i nedvojbeno su loše. Točno je da moramo razmatrati druge faktore (osim glikemije) koji otežavaju život osobama s dijabetesom tipa 1 i predstavljaju potencijalan rizik za razvoj kroničnih komplikacija. Točno je da su potrebni klinički randomizirani pokusi, zlatni standard medicine utemeljene na dokazima. Bez obzira na medicinsku i znanstvenu pozadinu (po zvanju sam doktorica medicine, trenutno zaposlena na Medicinskom fakultetu gdje sam u postupku stjecanja doktorata znanosti), osobno bih dobro razmislila i vjerojatno odbila pristupiti istraživanju zbog straha da slučajno ne upadnem u skupinu osoba s dijabetesom koja mora jesti standardnu hranu koja odgovara dijabetičkoj dijeti po piramidi zdrave prehrane u kojoj je kruh u dnu piramide.

Slika 4

Znanost teži biti objektivna u najvećoj mogućoj mjeri, bilo bi katastrofalno da je ikako drugačije. Ljudski je život, međutim, subjektivan. 19 godina visokih šećera, nezadovoljavajuće kontrole i loše kvalitete života bilo mi je sasvim dovoljno. Sada ovo pišem sa znanjem koju hranu moram pod svaku cijenu izbjegavati, bez ružnog, ljepljivog osjećaja hiperglikemije, s HbA1c 4,9 – 5,1 %, s hipoglikemijama koje su rijetke i tako blage da prođu s pola suhe datulje, sa zdravim bubrezima kojima je višegodišnja mikroproteinurija izbrisana i s kvalitetom života koju sam dugo tražila i umalo od nje odustala.

Slika 5

Kada je cilj jasan i dostižan, metode uspješne i dugoročno održive, a hrana ukusna, problem s disciplinom odjednom izblijedi, tako lako i neprimjetno, da se uhvatiš propitkujući jesi li nedisciplinu uopće ikad imao ili je problem ležao negdje drugdje, možda u neučinkovitim uputama…

Reference:

1. Rawshani A, Sattar N, Franzen S, Hattersley AT, Svensson AM, Eliasson B, et al. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet. 2018;392(10146):477-86. Epub 2018/08/22.
2. Huo L, Harding JL, Peeters A, Shaw JE, Magliano DJ. Life expectancy of type 1 diabetic patients during 1997-2010: a national Australian registry-based cohort study. Diabetologia. 2016;59(6):1177-85. Epub 2016/01/23.
3. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes. 1995;44(8):968-83. Epub 1995/08/01.
4. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. The New England journal of medicine. 2005;353(25):2643-53. Epub 2005/12/24.
5. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. The New England journal of medicine. 2010;362(9):800-11. Epub 2010/03/05.
6. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018;41(Suppl 1):S13-S27. Epub 2017/12/10.
7. 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018;41(Suppl 1):S38-S50. Epub 2017/12/10.
8. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018;41(Suppl 1):S73-S85. Epub 2017/12/10.
9. Foster NC, Beck RW, Miller KM, Clements MA, Rickels MR, DiMeglio LA, et al. State of Type 1 Diabetes Management and Outcomes from the T1D Exchange in 2016-2018. Diabetes technology & therapeutics. 2019;21(2):66-72. Epub 2019/01/19.
10. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes care. 2018;41(Suppl 1):S1-S2. Epub 2017/12/10.
11. Lennerz BS, Barton A, Bernstein RK, Dikeman RD, Diulus C, Hallberg S, et al. Management of Type 1 Diabetes With a Very Low-Carbohydrate Diet. Pediatrics. 2018;141(6). Epub 2018/05/08.